仙台で、ISOのマネジメントシステム（品質、環境、労働安全衛生、情報セキュリティ　等）の認証取得と運用のステップアップ支援をしています　櫻田　一展（さくらだ　いちのぶ）です。

クレームや不良品の発生の再発防止、または、法規制の不順守や労災の再発を防ぎたい経営者の皆さんへISOのマネジメントシステムで要求している是正処置から効果的な取り組みをお伝えします。

クレームや不祥事が発生した場合は

御社の製品やサービスのクレーム・不具合の発生及び労災（日数の多少に関わらず）の発生、もしくは関連法規制が順守されていないことは、内容によっては皆さんの会社に致命的な影響を及ぼしかねません。 でも、人間はミスします。 仮に起きてしまったら、顧客や外部関係者からの信頼を失わないよう対処しなければいけません。

 クレーム・不具合等の発生後に対応方法は周知されているか

まず、現場で何をしなければいけないのか、しっかりと周知し、対応できるようになっているかです。 これは、対応の手順が文書化されていることは当然のこととしてマニュアルの内容を頭で覚えているだけでは、実際に発生にしても対応できません。やはり、日頃どれだけ訓練して、脳に染みこませているかだと思います。 いままでいろんなケースが発生したと思います。それが組織内で共有しているかも重要です。（起きた事例は業種によって様々なので、全ての業種に共通した中身でお伝えします） ベテランが大変な思いをしながら経験したことを、ケーススタディにしての教育訓練や実際のケースを想定したロールプレイを重ねていくことは必須です。。

 発生後、現場からトップに即報告されるようになっているか

これは、特に中小企業の場合はトップが知らなかったでは済まないからです。 時間が経つにつれて顧客からの信頼が失墜します。 この取り組みも、社内の緊急連絡の体系をしっかりと整備して下さい。 労災が発生すれば、社内と顧客だけでなく警察や労基署、消防署等にも連絡・報告が必要になってきます。

発生したことは、社内で共有できる仕組みになっているか

発生後の対処が行われた後に、関係者が集まってなぜそのようなことが起きたのかを話し合う運用が必要です。

・起きた事に対してなぜ、なぜを繰り返して話し合ってみよう。

・QC７つ道具を始めとする最適なフレームワークを使って話し合う。

上記の方法以外にも、組織で最適な方法を選択して取り組んで下さい。

＜ここで絶対やってはいけないこと＞

直接発生に関わった当事者に対して注意や罰則の適用も止む無しの場合もあると思います。

それは、別途実施するとして、必要なことは発生の真の原因を特定することです。 なぜなら、当事者だけの処罰や注意だけの対処では原因の除去にならず、当然再発防止に不十分だからです。

原因の特定は多面的な視点で行う事

審査で是正処置の報告書を確認すると、原因の記述が「担当者が、手順に従っていなかった」、「担当者が×××作業を忘れた、もしくは認識していなかった」等になっていることが多いです。

そこからもっと深堀しなければ本当の原因に至らないのですが、製造業以外の組織は原因の特定について社内で深く話し合う機会が今迄なかったこともあり上記のような原因の内容になってしまう傾向が強いです。

そうなると、是正処置の殆どが、当事者への注意喚起程度の教育の内容となってしまいます。 上記も再発防止の取り組みの過程で必要な事の一つになりますが、原因を調査するポイントを次に挙げてみます。

・作業方法、作業の基準の観点：発生時の作業状況を確認する。

例：作業のやり方が作業者によってまちまちであった、もしくは何もルールが決まっていなかった、管理基準が見直しされていなかった、作業者の教育が行われていなかった　　等 。

また、発生したケースによって次の観点での話し合いも必要になります。

・使用した設備、機械、治具、工具　の管理方法の観点

・使用した材料や資材の成分　等   作業方法の変更、新しい人が作業した、使用設備・機械が変更になった等、

変化があった場合は、その事をしっかりと話し合って下さい。

その事に起因して発生している可能性はあると思います。 いずれにしても人がミスしたという結果だけを見るのでなく、関係者が集まって多面的な視点で原因を特定して下さい。

コミュニケーションの促進や教育にもつながってきます。 原因がしっかりと特定できれば、具体的な対策を決めることができます。

作業手順が確立していないのであれば、作業手順書を新たに作成したり、既存の手順書を見直して、教育を行うことも是正処置になると思います。 もしかすると該当する作業そのものを止めることも在り得るかもしれません。

設備や機械を更新することや、改良することもあるかもしれません。 材料や資材を見直すことも該当すると思います。

是正処置は、効果を確認すること

対策は、必ず、再発防止に効果があったのかどうか、時期を決めて確認して下さい。 効果が無いと評価した場合は、原因の特定が違っているのか、対策そのものを見直すのか、関係者が集まって話し合って決める必要があります。

今までの取り組みは記録にとって、社内で共有して活用しよう

是正処置として取り組んだ事は、「その発生した内容」、「発生時にとられた処置」、「真の原因（複数も在り得る）」、「是正処置（再発防止処置）」、「是正処置の効果の確認」、「今回の事象から起こり得る類似の発生事象への対応」は、フォーマットを作って記録を取って下さい。

そして、トップに一連の活動を報告して下さい。 是正処置の取り組みをしっかりと行い、顧客にそのことを報告することで、逆に評価が上がる場合があります。

発生しないに越したことはありませんが、クレームや不祥事が起きた際に、組織の力量が問われます。 是非、ピンチをチャンスに変えられるよう、仕組みの整備だけでなく日頃から訓練を積み重ねて下さい。

皆さんは、仮に発生しても影響を最小限に留めたいというのがホンネだと思います。 このことは、「ISOのマネジメントシステムの不適合は改善のチャンスです」に詳述していますのでご覧になって下さい。